포천아트밸리 (재능기부) 공연팀 신청서
공 연 장 르(분야)
공 연 명
공 연 일 시				2017. 00 00. 시간 :
공연단체명(개인)
공연 출연진(인원)
	열번	성명		배역(역할)		연령	성별	주요경력
개인인적사항	1
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	10
공연단 주소지 및 이메일
단체(개인)				연락처	031-	휴대폰	010-
첨 부 서 류				1. 공연물 증빙 홍보물(사진, 동영상, 팜프렛 등) 2. 곡명(저작권 협회 제출용)
공연 시 필요사항
위 사항에 대하여 틀림없음을 확인하며, 포천아트밸리 재능기부공연을 신청합니다. 2017년 월 일 단체명(개인) : (인 또는 서명)

음악저작물 무대공연

업체정보	공연장 명	포천아트밸리 산마루공연장	대 표 자	(인)
	전 화 번 호	031) 538- 3485	주민등록번호
	팩 스 번 호	031)538-3483	사업자등록번호
	E-MAIL		회계 담당자명
	주 소	경기도 포천시 신북면 아트밸리로 234	신 청 인	(인)

공연 정보 및 사용곡목

공연단체				공연 장소		포천아트밸리 산마루 공연장
입 장 료		무료		구 분		대중
좌 석 수		200석		공연 형태		공연
공연기간 및 회수			2017년 00월 00일
	곡 명				작 사 자		작 곡 자
1					* 작사가 및 작곡가는 필히 기재하셔야 합니다.
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* 작사가 및 작곡가는 필히 기재하셔야 합니다.

※ 저작권 사용료 납부 전 음악을 사용하는 경우는 저작권 침해가 된다는 사실을 알고 있으며, 형사상 책임을 질수도 있다는 사실을 잘 알고있음.